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在国外，心脏康复经过被否定、质疑到普遍接受的过程，目前已形成一个相对完善的体系；但在国内，心脏康复的发展还处于不断探索阶段。在心脏康复如何真正落地执行，以及未来如何实现可持续发展，仍旧是目前国内心脏康复事业在发展过程中需要解决的问题。对此，中国医学科学院阜外医院心脏康复中心主任冯雪曾在2017年的两篇专栏文中给出了自己的看法和建议。
以下为两篇专栏文原文：
一、心脏康复落地执行的核心——管理系统
1、心脏康复管理系统定义
具体而言，就是把复杂而相关联的心脏康复工作，变成一个系统化、流程化、智能化的可复制可执行的过程；建立一个能充分反映心脏康复中心人员在工作过程中的各个环节过程之间的逻辑关系与数量关系；从而实现决策目标的完成。
2、心脏康复管理系统的重要性
心脏康复管理系统绝对不是一个简单的电子化管理的软件；它涉及到多学科相关因子的整合；而这么大量的信息相互关联，一定要有一个智能化的分析方法。其日常基础数据的设计，非常的重要；
二战期间德国柏林的商店，每天都在玻璃上标注牛奶和面包的价格，对家庭主妇而言，它仅仅是一个商品信息；而美国却利用这个价格的浮动，能够看到德国军火生产对百姓的危害程度；
心脏康复管理系统要涉及患者的日常生活管理和心理调整，所以不能忽略掉各种生活习惯和医疗体征信息的采集；每个医生的思想，都会关注自己认知内的方向，而心脏康复是一个多学科交叉的诊治；所以，结合成一套智能化的软件，才能实现综合治疗的目标。
3、心脏康复管理信息控制
管理离不开控制，而控制不能没有信息；心脏康复管理系统中的数据采集因子设计，非常重要；不能太过啰嗦，也不能太过简单。临床医生大多只关心数据采集的丰富性，而忽略了这些信息怎么控制；
心脏康复管理系统是一种医疗行为，受国家相关法律法规的管制。基于特殊的行业性质，心脏康复管理系统一定要经过国家食品药品监督管理局的批准；而且要做大量的临床研究，才能在医疗机构中使用；对病人负责也是对自己负责；
管理系统一定要有自己的“神经系统”，这个“神经系统”是基于大量数据的采集积累而成的；什么样的数据对应哪种病患有效，几位医生都会有分歧，何况一个软件系统；所以经过大量的数据累积后，软件系统能够自主归纳相关性。听起来很炫，其实在数字自动识别领域早就不是新鲜事物了。
4、心脏康复管理系统的角色定位
a、高层管理者：负责制定组织架构和发展战略的管理者；他（她）有权分配组织架构中的大多数资源；管理者的思想高度将决定心脏康复管理系统使用的流程、范围和结果。
b、中层管理者：指整个操作流程中各个专业节点的实操人员；这些人员的操作是否规范、是否专业，将影响到最后患者诊治的结果。
c、基层管理者：指心脏康复中心的护理人员、运动物理治疗师等人员；他们是一个心脏康复中心品牌的基础，也是具体执行心脏康复管理闭环的关键。
5、心脏康复管理系统的功能定位
既然提到管理，那就不得不把系统的功能设计理清；而系统的功能设计，不能脱离四大基础职能“目标、组织、流程、创新”。
下面就这几个职能在心脏康复中心的定位，我发表一下自己的观点：
（1）心脏康复中心的目标：患者评估报告和量表评估：
a、肥胖评估： 体重、体脂、血脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酸甘油酯；
糖尿病评估： HbA1c、空腹血糖；
高血压评估： 静态血压、运动血压；
心率评估： 静态心率、目标心率；12导联心电图结果
代谢综合征： 是、不是
抑郁症： 轻度，中度，重度，否
疼痛评分： 0－10分（单独量表测试）
心肺评估： 血氧饱和度、呼吸率、氧气流、室内空气流通（是、不是）
b、功能性评估： 6分钟步行实验数据采集设计
距离： 在30米的距离内，快速折返步行的总步数；
相关数据采集： METs、心率、血压、血氧饱和度、自感疲劳度RPE；
d、营养评估： 过去12个月内体重是否明显变化（增长、降低）、食欲（好、一半、差）、
维他命保健品（有、没有）、食物是否过敏、是否接受过饮食专业咨询、患者饮食
遵循性打分等；
e、吸烟： 是否吸二手烟、吸烟历史、每日吸烟量、烟龄、戒烟时间等
f、饮酒： 饮酒频率（周）、饮酒量、饮酒类型（白酒、红酒、啤酒）；
g、运动量： 运动频率（日）、运动方式、运动强度（低、中、高）、运动时间
h、饮食评估：低盐、糖尿病、低胆固醇、食管累疾病、溃疡、咀嚼、吞咽、消化、胃胀、恶心、牙齿类疾病、饭后打嗝、其他等；
i、社交环境评估：居住环境是“公寓、平房、老人院、能否自行参加劳动、是否爬楼梯、与配偶一起生活还是独居、有规律参与群体活动还是与家人规律团聚、是否有宠物、是否每日自行散步、依靠手杖、轮椅出行、每日是否吸氧、睡觉是否配戴呼吸机、自行车出行、公共汽车出行、家人开车出行、不出行、职业、是否退休等；
（2）心脏康复中心的组织架构与系统设计：
心脏康复中心要视自己的条件来决定组织架构，通常三级甲等医院建议以心脏运动
评估为主；建议系统与组织架构如下：
中心主任1人：负责开展心脏康复门诊和决定患者康复目标；
心脏评估技师1人：负责运动心电图、运动肺功能、运动心排量的测试；
心肺康复治疗师数人：每次运动适应设备选型、运动目标达成辅助等
营养师1人（兼职）：制定个性化食疗计划、每周营养咨询和评测；
心理评估及干预1人（兼职）：精神压力、沮丧、易怒、悲观、工作压力、家庭压力等；
教育处方课程（多人交叉）：营养平衡、管理你的药物、戒烟课程、更长寿的生活方式、了解心脏风险等课程；
护士：
软件架构设计：患者理解度、完成日期、已经达成、未开始、进行中等状态管理。
（3）心脏康复中心的流程设置：品牌及质量
一个心脏康复中心是个多学科交叉干预的焦点，而评估就是这个焦点；明确了目标，建立一个完善而标准的流程就极为重要；病患每次来心脏康复中心治疗，都是一个闭环的行动过程；下面把心脏康复中心的流程设计与大家分享：
a、病患初诊询问：家族史、就诊史、服药记录、评估结果、过敏症、药物依赖等；
b、以往心脏相关知识了解程度：建议了解过往是否接触过相关课程；
c、每节课程内容标准化：热身时间、运动时间、运动类型、恢复期时间、心率、METs、RPE、目标心率百分比、收缩压、舒张压、血氧饱和度、其他改变内容等；
d、36节课程第1、18、36节课的静态数据：心率、体重、目标心率百分比、收缩压、舒张压、血糖、血氧饱和度、总改变量百分比等；
e、36节课程第1、18、36节课的运动数据：运动时间、心率、METs、RPE、目标心率百分比、收缩压、舒张压、血氧饱和度、总改变量百分比等；
f、36节课程第1、18、36节课的恢复期数据：恢复时间、心率、目标心率百分比、收缩压、舒张压、血氧饱和度、总改变量百分比等；
g、生活质量评估：DASI、Functional METS 、Dartmouth、总该变量百分比；
（4）心脏康复中心的创新：中医和中药
以心脏康复管理系统为中心的整个康复过程，一定要增加趣味性创新；心脏康复的目标是让病患自信的走向健康生活，那就要改变传统医疗冰冷的就诊模式，把游戏和趣味增加进去；
a、体制创新：把病患组织起来在心脏康复中心或者在瑜伽馆，以大家都接受的运营模式来完成这些课程；
b、趣味创新：课程完成到一定节点，给予相应奖励（物质或精神的奖励）；
c、中医创新：中医是我们伟大祖国的国粹，应该充分发挥中医中药的优势，创新中国自己的心脏康复模式；
d、太极运动：太极运动逐渐被全世界更多心脏病人所接受；究其根本原因就是“太极可以提高人的心率，而不会增加太多心脏负荷”
心脏康复中心标准化管理极其重要，只有医务人员首先严格执行标准化流程，心脏康复的质量才有可能保证，只有心脏康复德的形式多样性，病患才可能提高从性；最后，以信息化为基础的系统化流程化管理必然会成为未来心脏康复的运行模式的核心。
二、适合心脏康复可持续发展的医疗模式探索
经过对国内外多种心脏康复医疗模式深入的学习对比，尤其是在创建并运营阜外医院及其医联体、社区医院心脏康复中心的过程中，我们找到了一些可以复制、推广创新医疗模式希望能给大家带来一些借鉴。
1、将院内治疗路径拓展为预防疾病发生发展的干预路径
这其实是对目前我们诊疗路径的一次革命式的颠覆。所谓“革命”，必然会影响到目前的利益分配格局，但如果真的以理想主义的热忱，在院内以新建心脏康复中心之力去推动这场革命，无异于螳臂当车。
因此，理性的结合目前医院发展的体系，就是将“革命”变成整合，在现有的诊疗路径中渗透康复流程中涉及的健康教育，康复评估，康复干预，导入康复中心。将原来传统诊疗科室不愿意或者无力承接的各项工作化整为零，让治疗行为与康复行为无缝对接。简而言之，从疾病回归到健康，填补目前诊疗环节空白符合各方利益。
2、以患者体验为中心的KPI管理
患者体验，是心脏康复成功的基础，也是康复中心口口相传的声誉基石。将患者体验感作为管理的目标，这是需要勇气的医疗模式变革，但确是可持续发展的关键之一。作为稀缺资源的三甲中心医院，如何从观念上彻底改变诊疗的流水线作业，而将目光投射到患者体验上来，这中间需要每一位心脏康复实践者思想认识的彻底变革，更需要对患者痛点的敏锐把握。
不少心脏康复中心建立之初都遇过这样的困境：明明对患者综合效益最佳、花费不多的康复却得不到患者的理解和接受。究其原因，心脏康复这样的理念在百姓中接受和推广需要花费几代人的努力，这不是一项短期收益或救治性的手段。
因此以患者体验为中心更深层的含义是指需要将患者亟待解决的问题、难题作为心脏康复中心的首要任务。而如何让这句话不只是口号，那就需要心脏康复中心的管理者胆大心细地将患者需求的各项目标定义为康复中心医护人员的关键绩效指标即KPI。围绕患者健康生活的方方面面，就诊的困难、疾病的痛苦、家庭的支持、社会的理解等等，谁可以解决患者的“刚需”，谁就在心脏康复中心的建设中占得先机。
3、以疗效为核心竞争力的经营策略
如果说临床路径，患者体验是开创心脏康复中心的起步的基点，那么疗效则是中心生存及赖以发展的核心竞争力。在运营心脏康复中心的过程中，始终把疗效做为自己的“金字招牌”，切实避免康复中心沦为宣教中心。
实现疗效需要做到：1）对康复的全过程做到流程管理，结局质控，关键指标考核；2）综合思考患者血流动力学，心肺交互功能，并发症（如糖尿病、肾病、外周动脉疾病、肺血管疾病），切中疾病导致身体机能下降的要害，做到在短期内打破恶性循环；3）比对进入康复期和完成康复期的关键指标如体重，血脂，血糖，血压，峰值氧耗，无氧阈，缺血阈值，抑郁评分、患者适应生活的能力等，必要时应该让患者知晓指标的意义及改善的情况。
4、建立性价比较高的患者教育体系
患者教育的目标是获得认知及行为改变。由于目前患者对于心脏康复的认知度，理解度，及接受度都很低，因此做好患者教育在现阶段中国的心脏康复中心有着非同寻常的意义。这中间有两个关键词：体系和性价比。
体系指的是一个系统，患者教育不是一片宣传页，一本宣传册，一次宣教课程。患者教育应当有明确的目标导向，人员配合，内容架构。我们在探索这个体系时形成了以疾病为横坐标，时间为纵坐标，需求（症状）为立坐标的患者知识库。让患者在“地图式”索引导向下，循序渐进地掌握对自己疾病的认知，共存，急救，管理。进而实现对患者当下痛点的捕捉，使患者全面接受并参与到医疗行为中来。
我们发现，在欧美越是成功成熟的心脏康复中心，患者教育的时间成本也就越大。这一点的实践上似乎成为中国心脏康复中心运用的悖论，原因很简单：中国的患者教育（咨询）是不付费的，也就是说如果中心在教育上投入的人力时间成本过大，不能看到直接的收益。因此在解决性价比这个问题上，我们要选择患者迫切的节点，很好的借用互联网、视频及图文技术，采取患者自助式，患患互助式，医患帮助式三种教育形式，最大可能地节省人力成本。
5、康复中心的横向合作与患者的全流程管理
对于中心外的科室，秉承“互助”的理念，帮助临床科室解决刚需。以临床手术科室为例，从合作之初，就应该考察好科室的需求，针对需求设计临床康复工作。康复中心可以协助甚至全面接手病区术前患者的宣教工作、手术后患者的康复管理、出院患者的复诊需求和出院患者的随访问题，增益手术治疗效果，为病区临床治疗工作减负。
在收益上按照医院规定分配，在完成康复和随访工作中的数据可以作为科研共享资料。每月或每季度要有和临床诊疗科室合作的数据总结，康复人数、病区周转率、出院天数、满意度等临床硬性指标衡量康复工作的作用。总之，康复中心为目前的医疗流程提供更多的解决方案，而绝不是要和现有的科室竞争患者治疗。优秀的横向合作，可以将康复工作从入院起点一直延伸到出院的交接点，整个过程如行云流水，润物无声。
6、医改背景下中西医结合之路的践行
心脏康复在中国是一个古老而新颖的话题。说她古老，是因为心脏康复中的“标本兼治”、“复健”、“整体化”、“功能恢复”和中医思想一脉相承，并且中医当中有很多有效的技术手段如中医体操，吐纳，针灸，拔罐，推拿等在心脏康复领域可以得到充分的推广应用。这一波医疗改革对于医疗价格的收费可以说是最深刻的，医药分家带来的医疗收费的减少对于各家公立医院都是无法避免的困扰，只是或多或少。
在这样的大背景下，已经有部分医院意识到深化改革带来了巨大的挑战，但同时也带来了机遇，纵观调整的医事服务收费不难发现国家在政策层面还是对医疗服务、康复、中医进行了不同程度的鼓励。因此，践行中西医结合的心脏康复可以说是对古老的传承，也是对新政的把握。
7、跨学科团队的统筹构架
心脏康复涵盖心血管病学、康复医学、营养学、运动医学、心理学、中西医结合等多个治疗体系，需要多学科融合和跨学科合作。对于康复中心内的各个学科，坚持“统筹”分工原则，由不同资质的医务人员在患者康复的不同时间节点上完成相应的工作。以临床流程的完善，推动时间－疗效－效益的增长为目标，要求将医务人员的时间都用在刀刃上。
在中心内由于各个岗位涉及医疗项目不同，因此所产生的医疗收费不尽相同，但在整个康复路径中的临床作用都是至关重要的，尤其是对患者的疗效、体验感的形成环节并没有差别之分。这就要求康复中心的管理者对整个链条的分工明确，以细致的过程质控和结局指控做为KPI的核心指标，而不是以项目分工决定，这样患者的终点疗效才会成为整个跨学科团队架构的目标。
心脏康复中心的建立需要医疗模式的创新和医疗技术的模仿。经过阜外医院心脏康复中心团队探索实践，以上创新的医疗模式在不同类型、地域、等级的医院都显示出很好的示范性效果，实现了心脏康复中心的良性可持续性发展，打破了康复中心边缘化，需要医院扶持的僵局。
对于心脏康复技术而言，虽然心血管专科医生有一定的盲区，但比起需要大量经验的PCI，射频消融，ICD植入等技术，其入门的安全性和可操作性难度大大降低，因此本文没有就目前热门的心脏康复技术和内容做一一阐述，这些相关的知识体系在《心脏康复级二级预防指南（第五版美）》《心脏康复实践操作手册》《波洛克心血管康复医学教科书》《中西医结合I期心脏康复专家共识》等书中都有完整的表述，在此做个推荐。
谨以此文献给所有为了中国的预防及康复事业发展的团队。
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